大阪で筋弛緩剤誤投与、患者死亡 毒薬専用棚から取り出し管理ノートに記録→「抗菌薬だと思っていた」 | あまえび速報
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大阪で筋弛緩剤誤投与、患者死亡 毒薬専用棚から取り出し管理ノートに記録→「抗菌薬だと思っていた」

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誤って筋弛緩剤を患者に投与、死亡させた問題で、ずさんな管理体制が明らかに。( ´・ω・)y─┛~~~oΟ◯


1: 膝十字固め(宮城県)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:03:57.61 ID:q9r2hUl70●.net BE:601381941-PLT(13121) ポイント特典

筋弛緩剤投与「死亡原因となる十分な量だった」…患者死亡の大阪府立急性期・
総合医療センターが緊急会見

大阪府立急性期・総合医療センター(大阪市住吉区)で入院患者が筋弛緩(しかん)
剤を誤って投与された後、死亡した問題で、センターは31日に記者会見を開き、
経過を説明した。センターによると、抗菌薬の処方を指示された薬剤師が筋弛緩
剤を病棟に配送し、病棟の看護師2人も誤りに気付かず投与した。センターは
「死亡原因となる十分な量を投与した」としており、遺族に謝罪したことも明らか
にした。

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死亡したのはがんの治療のため入院中だった60代の男性患者。センターによると、
29日朝、医師が男性の発熱などの症状を緩和させるために抗菌薬「マキシピーム」
の点滴を指示する処方箋を出したが、女性薬剤師(25)は誤って筋弛緩剤
「マスキュレート」を病棟に配送した。


病棟で受け取った27歳と43歳の女性看護師は2つの薬剤の容器の形状が似て
いたことなどから、十分な確認を行わず、午前11時ごろから男性に点滴で投与。

午後1時ごろに薬剤師が誤処方を申告し、看護師が病室に駆けつけたが、男性
はすでに心肺停止の状態で、その後、死亡が確認された。

筋弛緩剤は体がまひし、呼吸困難を引き起こすため、センターの薬局では毒薬
専用の棚で保管。
薬剤師はこの棚から筋弛緩剤を取り出し、筋弛緩剤専用の
管理ノートにも配送先などを記録していたが、センターの調べに対して「抗菌薬
を処方していると思い込んでいた」という趣旨の説明している。

薬剤師は別の患者に同じ抗菌薬を処方する際、誤って筋弛緩剤を配送していた
ことに気付いたと釈明しているという。センターは29日に大阪府警住吉署に
届け出ており、同署が業務上過失致死容疑も視野にくわしい経緯を調べている。
http://www.sankei.com/west/news/141231/wst1412310078-n1.html


5: キングコングニードロップ(福岡県)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:06:57.94 ID:72jO/7OO0.net

殺人じゃないの?


9: ダイビングヘッドバット(芋)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:10:01.36 ID:rGCKga/F0.net

マキシピーム
no title


マスキュレート
no title


28: フランケンシュタイナー(香川県)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:21:56.53 ID:gBC8gKoz0.net

>>9
似てるなぁ
ヒューマンエラー起きてしまうだろな


30: 急所攻撃(SB-iPhone【緊急地震:茨城県沖M4.4最大震度3】)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:24:12.85 ID:8zaBZYbf0.net

>>28
薬剤バイアルなんて全部同じようなものだよ
種類も容量も全く違うのに気がつかないのはおかしい


77: チキンウィングフェースロック(庭)@\(^o^)/ 2015/01/01(木) 00:48:26.39 ID:VyiRFffW0.net

>>28
黒地に白文字=毒薬
薬剤師なら誰でも知ってること
ましてや記帳までしているのに抗菌薬と間違えたとしたら薬剤師失格

てかダブルチェックが機能していないあたり組織として
かなり深刻な問題を抱えている


14: 足4の字固め(家)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:11:42.39 ID:BE6dNMhi0.net

造影剤の種類ミスで死んだ人いたな


15: ダイビングエルボードロップ(長屋)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:12:19.95 ID:Y9UBxiNt0.net

一度でもあってはならない事だから、
反省で済まさせる問題じゃないのでは。


19: アトミックドロップ(チベット自治区)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:15:00.41 ID:ACrU/isa0.net

筋弛緩剤で死ぬって
すごく苦しいらしいが


20: ビッグブーツ(北海道)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:15:45.20 ID:kJ0O5W2Y0.net

こんなの全然違う薬やろ
あり得ないわ


21: バーニングハンマー(チベット自治区)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:16:21.41 ID:kFoXH5DM0.net

もちろんこの薬剤師と看護師は免許はく奪だよな?
まさか普通にまだ仕事してるとかないよな?

投与したら死ぬかもしれない薬を正当に扱えない奴は二度と医療関係に携わるな


26: ファイヤーボールスプラッシュ(チベット自治区)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:20:45.42 ID:KBrk5tBd0.net

>>21薬局で普通に高額バイトで生きていくと思うぞ


27: フランケンシュタイナー(香川県)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:21:07.55 ID:gBC8gKoz0.net

60代じゃ家族も辛いだろう
90歳とかなら覚悟もしてるだろうけど


39: レインメーカー(庭)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:32:36.52 ID:cvQ3Yb5E0.net

>>27
だよなあ


34: ジャーマンスープレックス(空【緊急地震:茨城県沖M4.4最大震度3】)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:25:49.91 ID:PIBQ29uC0.net

恒常的にダブルチェックをしてなかったんだろう
本人よりも体制の問題
府の責任が大きい


54: 膝靭帯固め(SB-iPhone)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:50:04.22 ID:pw1LqxVG0.net

しかしワンミスで人が死んで、自らの人生も終わる職業って凄いわ。
高給を妬む輩も多いが、むしろもっと貰ってもいいような気がするな。
少なくとも現場のスタッフは。


55: フランケンシュタイナー(香川県【緊急地震:千葉県北西部M4.4最大震度3】)@\(^o^)/ 2014/12/31(水) 23:51:21.50 ID:gBC8gKoz0.net

>>54
いや人間増やして労働環境良くした方がいい


68: ネックハンギングツリー(宮城県)@\(^o^)/ 2015/01/01(木) 00:16:46.56 ID:dcsFiUMM0.net

マスキュラなんて、いま使うこと少ないからな
間違えるリスクは高いのかも 

だからってミスの免罪符にはならんけど


69: エメラルドフロウジョン(庭)@\(^o^)/ 2015/01/01(木) 00:19:54.03 ID:K/KHYr1a0.net

家族から頼まれたとかじゃないよな


70: エメラルドフロウジョン(庭)@\(^o^)/ 2015/01/01(木) 00:20:31.88 ID:K/KHYr1a0.net

患者がウザかったからとか


72: ダイビングエルボードロップ(埼玉県【23:49 埼玉県震度2】)@\(^o^)/ 2015/01/01(木) 00:26:13.62 ID:FOTVXFb20.net

3人も係わっててこれってのが異常。

現場がグダグダな証拠じゃん。
人が死ぬのに慣れてて
それこそ人命に係わってることを忘れてる証拠だよ。


http://hayabusa3.2ch.sc/test/read.cgi/news/1420034637/


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東京女子医大 禁止鎮静剤投与による死亡事例が63人中12人 (プロポフォール)




コメント

  1. 名無し

    劇薬はキャップに真っ黒なドクロマークでも刻んどけよ

  2. 名無し

    ※1
    キャップの色が似てるってのはねーよなー。

  3. 名無し

    まだオーダリングシステム入れてないのかよ
    バーコードとかでの薬品チェックなんかを入れてれば
    こんな事件起こらないだろうに

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